Лечение — Аденома.net

Нужно отметить, что урологическая помощь в целом, и хирургическое лечение аденомы предстательной железы в частности, развивается быстрым темпом. Еще в 2010-2015г, читая лекции в регионах, автор в зале встречал врачей, которые говорили: «Не нужно мне всё это сложное оборудование, я быстрее аденому удалю пальцем через разрез". Нужно отдать им должное, что они не лукавили относительно быстроты выполнения операции, в ряде случаев открытую операцию можно сделать быстрее, т.к. аденому удаляют целиком, либо в виде 2-3-х крупных фрагментов через разрез на передней брюшной стенке и стенке мочевого пузыря (Рис. 7.).
Не требуется её фрагментация на большое количество мелких кусочков, как при эндоскопических операциях, где диаметр инструмента, через который выходят кусочки аденомы, чуть меньше диаметра мочеиспускательного канала. Но дело в том, что скорость выполнения хирургического вмешательства – это лишь один из показателей, относящихся к безопасности и эффективности лечения. Эндоскопическая техника операций, которая началась с трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы, позволила выполнять процесс удаления аденомы под контролем глаза. С появлением видеокамер хирург всё происходящее видит на мониторе, что позволяет четко визуализировать все анатомические структуры с увеличением, выполнять резекцию в необходимом объеме и прицельную коагуляцию (прижигание) кровоточащих сосудов. Хороший контроль позволяет минимизировать такие осложнения, как кровотечение и недержание мочи.

Методы, позволяющие удалять аденому практически полностью (радикально)
Все методы, которые позволяют удалить аденому предстательной железы практически полностью, объединены стремлением хирурга войти пальцем (при открытой операции) или инструментом (при эндоскопической или лапароскопической) в слой между истинной предстательной железой и аденомой. При этом действия хирурга напоминают чистку апельсина, только шкурка при этом остается целой (за исключением места, где простата соединяется с мочевым пузырем и уретрой), а внутренняя часть апельсина (аденома) целиком, либо в виде нескольких фрагментов (в соответствии с числом долей) перемещается в мочевой пузырь. При открытой операции хирург удаляет аденому через разрез на передней стенке живота. А в ходе эндоскопической операции хирургу предстоит измельчить выделенную аденоматозную ткань внутри мочевого пузыря до размеров, позволяющих вывести полученные кусочки наружу - через тубус инструмента.

В связи с тем, что выделение аденомы проводится хирургом наощупь и нет визуального контроля за особенностями анатомии, выделением ткани и кровоточащими сосудами, то данный метод имеет до 21% осложнений. На сегодняшний день такая операция в передовых клиниках почти не применяется. Но могут быть и исключения.

Трансуретральная энуклеация простаты биполярная (TUEB) – эндоскопический метод, пришедший из Японии. Сочетает в себе применение инструментария для выполнения трансуретральной резекции (ТУР) и вылущивания ткани аденомы единым блоком, либо в виде двух или трех долей при помощи специальной петли (Рис. 8.).

Выявленные кровоточащие сосуды при этом коагулируются. Далее выделенные доли аденомы могут быть нарезаны на более мелкие фрагменты и отмыты по тубусу инструмента, либо могут быть измельчены специальным инструментом, который с помощью отсоса удаляет полученную кашицу. В силу продвижения лазерных технологий метод TUEB отошел на второй план, несмотря на свою высокую эффективность и безопасность. Этот метод позволяет удалять аденому практически любых размеров (личный рекорд – аденома 350 см³) при низкой кровопотере.

Трансуретральная энуклеация простаты гольмиевым лазером (HoLEP) – эндоскопический метод лечения, основанный на выполнении энуклеации (вылущивании) аденомы при помощи гольмиевого (HoYAG) лазера. Данный вид операций на сегодняшний день является лидером по безопасности и эффективности среди других методик по удалению аденомы. Несмотря на то, что время на выполнение операции может потребоваться чуть больше, чем при ТУР, кровопотеря значительно меньше, что приводит к укорачиванию реабилитации в раннем послеоперационном периоде. Хороший гемостатический эффект (остановка кровотечения) лазерных технологий является определяющим в выборе метода операций пациентов с нарушениями свертывающей системы крови.
Видео-анимацию по HoLEP можно посмотреть ниже (Видео 1.).

При этом хирургическом вмешательстве доступ к предстательной железе выполняется через брюшную полость, в которую через разрезы 0.5-1.0 см разрезы на передней брюшной стенке вводятся эндоскопическая камера и инструменты. В случае роботассистированной операции камера и инструменты подсоединяются к роботическому манипулятору, которым хирург управляет, сидя за консолью (Рис. 9.)

Применение роботоассистированной операции для удаления аденомы – слишком дорогое удовольствие, обычно этот вид лечения используется при раке предстательной железы. Лапароскопическое удаление аденомы может выполняться при объеме более 80см3 и при сопутствующих множественных камнях мочевого пузыря. Однозначно, что лапароскопически выполненная операция имеет результаты лучше, чем удаление аденомы открытым способом.

Длительное время ТУР предстательной железы, пришедшая на смену открытым операциям, являлась золотым стандартом хирургического лечения аденомы простаты. В настоящее время в России она является самой распространенной, а в опытных руках – быстрой и эффективной. Операция выполняется резектоскопом – это эндоскопический инструмент, который вводится в мочеиспускательный канал (Рис. 10.).

Открывающиеся при этом сосуды коагулируются (прижигаются той же петлей, либо специальным валиком). В конце операции срезы ткани из мочевого пузыря отмываются через тубус резектоскопа, выполняется дополнительная коагуляция ложа удаленной аденомы. После удаления резектоскопа в мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер, обычно на 2-3 дня.
Видео-анимацию по ТУР предстательной железы можно посмотреть ниже (Видео 2.).

Следует отметить, что метод ТУР предстательной железы при определенном навыке может быть выполнен достаточно радикально.
Представленные далее методики, основанные на вапоризации (испарении) ткани аденомы, уступают по своей радикальности трансуретральной резекции. Однако, в клинической практике радикальность нужна не всегда, поэтому выбором метода лечения врач занимается совместно с пациентом.

Используется тот же резектоскоп, что и при ТУР, но петля заменяется электродом в виде гриба, перевернутого шляпкой вниз (Видео 3.). Вапоризация ткани достигается плазмой, возникающей на поверхности электрода. Методика достаточно медленная, но с хорошим кровеостанавливающим эффектом. Применяется в основном при аденоме небольшого размера.

Под воздействием лазерного луча происходит постепенное выпаривание ткани аденомы (Рис. 12.). Такая методика обладает хорошим профилем безопасности у пациентов, которые получают антикоагулянты и (или) антиагреганты – препараты, «разжижающие кровь». Это объясняется хорошей способностью зеленого лазера «заваривать» кровеносные сосуды. Однако, в послеоперационном периоде пациенты отмечают более длительное проявление таких симптомов, как учащенные позывы на мочеиспускание.

Система Rezūm – новый эндоскопический метод лечения аденомы простаты, основанный на последовательном введении в аденоматозную ткань железы иглы (Рис. 13.), по просвету которой подается водяной пар. Он проникает в межклеточные промежутки и вызывает некроз (омертвление) клеток аденомы.

Чем больше объем простаты, тем больше количество инъекций пара потребуется. Несмотря на то, что сама методика малоинвазивная, развившийся послеоперационный отек ткани простаты может потребовать ношения пациентом уретрального катетера в течение недели. Далее в сроки до 3-х месяцев происходит рассасывание омертвевшей ткани аденомы и постепенное улучшение качества мочеиспускания.
Видео-анимацию по системы Rezūm можно посмотреть ниже (Видео 5.).

Метод достаточно давно разработанный на нашей кафедре (кафедра эндоскопической урологии РМАНПО). В основе его применения лежит отечественный лазерный комплекс Лазурит (Рис. 14.). Используемый блок скальпеля-коагулятора – это неодимовый (Nd:YAG) лазер с уникальными характеристиками. Принцип применения очень похож на методику Rezūm, описанную выше. Только в ткань аденомы вводится не игла, а лазерное волокно. Проводится последовательное воздействие на ткань. Вызванный лазерным излучением некроз также рассасывается в течение 3-х месяцев. Мы, как правило, применяем данную методику у пациентов с очень узким мочеиспускательным каналом, когда по его просвету удается ввести только миниатюрные инструменты.

Стенты – это проволочные саморасширяющиеся системы с памятью формы. Устанавливаются они эндоскопически специальным доставочным устройством, которое вводится через уретру. Предназначены для постоянного использования как у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, для которых другие операции непереносимы, так и для временного создания оттока мочи из мочевого пузыря, как альтернатива цистостоме. Цистостома – трубочка, установленная в мочевой пузырь через прокол передней брюшной стенки. Иногда устанавливается временно с целью подготовки пациента для хирургического лечения.

Эти стенты одни из первых современных моделей, появившихся на территории России. Выполнены из нитиноловой проволоки, сформированной в виде спирали. После доставки в нужный участок уретры или мочеточника, стент расширяется под воздействием введённой горячей воды (Рис. 15, 16.).

Методика предусматривает установку в простатическом отделе уретры 4-х клипс (по две клипсы в каждую боковую долю простаты). Сами клипсы напоминают Н-образные полиэтиленовые фиксаторы, которыми в магазинах крепят ярлыки к одежде. Несмотря на хорошие послеоперационные показатели по силе струи мочи, достаточно часто пациентов беспокоят учащенные позывы к мочеиспусканию, тазовые боли, неотложность позывов, примесь крови в моче. Данный метод позиционируется, как не нарушающий половую функцию, заброса спермы в мочевой пузырь в момент семяизвержения не происходит.
Видео-анимацию по применению системы Urolift можно посмотреть ниже (Видео 8.).

Эта методика воздействует только на кровоснабжение предстательной железы. Она в большей степени предназначена для пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями и высокими операционными рисками, т.е. тех, для кого другие хирургические вмешательства могут быть непереносимы. Под местной анестезией (в отличие от других операций, где выполняется общая анестезия, либо спиномозговая анестезия) по просвету бедренной артерии вводится очень тонкий катетер, под контролем рентгена катетер доводится до простатической артерии (Рис. 18.) и по просвету катетера в артерию вводятся эмболы, которые «закупоривают» кровоток в предстательной железе. Наступает ишемия в предстательной железе, ткани, лишенные кровоснабжения, постепенно сморщиваются, объем аденомы уменьшается.

Как любой метод, эмболизация тоже может иметь свои осложнения. Так как регион прямой кишки, полового члена, мошонки имеют общее кровоснабжение, в ряде случаев может наступать нарушение питания в данных органах.
Видео-анимацию по суперселективной эмболизации артерии предстательной железы можно посмотреть ниже (Видео 9.).

Дополнительные проблемы в хирургическом лечении аденомы простаты создают камни мочевого пузыря. Если их немного, и они свободно проходят в тубус резектоскопа, то это не очень удлиняет операцию. Но если мы имеем дело с множественными камнями и с камнями большого размера, то их дробление эндоскопическим способом может занять длительное время. В некоторых случаях, например, при наличии большого количества камней в мочевом пузыре и одновременно при выраженных сопутствующих заболеваниях у пациента, с целью сокращения времени операции может применяться сочетанная методика – выделение аденомы с помощью эндоскопических инструментов, а удаление её и камней из мочевого пузыря через маленький разрез на животе (Рис. 19.).

Давайте подведем итог. Как видите, несмотря на «телеграфный» стиль изложения проблемы, информации получилось довольно много. Более того, я уверен, что более 50% посетителей сайта не дочитали её до конца. Самостоятельно разобраться в обилии методов лечения пациенту достаточно трудно, поэтому лучший и необходимый вариант – поговорить с врачом при личной встрече или в режиме онлайн консультации.

Хирургическое лечение аденомы предстательной железы